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藻酸盐敷料

肛瘘的治疗和护理

编号: 型号: 日期:2016/12/5 9:27:35 浏览:363

肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤相通的一种异常通道,是肛周脓肿的慢性化阶段,其临床表现特点主要为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿及瘙痒等。国外有学者报道,每十万人口有8.6人罹患肛瘘(非特异性肛瘘占90.4%,结核性肛瘘占0.2%,医源性肛瘘占3.3%,肛裂发展成的肛瘘占3.3%,溃疡性结肠炎并发的肛瘘占1.5%,克罗恩氏病并发的肛瘘占1.3%),平均年龄38.3岁,男女比例为1.8∶1.0,年龄小于15岁的患者多为男性。我国尚无权威的肛瘘流行病学报告。


肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤相通的一种异常通道,是肛周脓肿的慢性化阶段,其临床表现特点主要为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿及瘙痒等。国外有学者报道,每十万人口有8.6人罹患肛瘘(非特异性肛瘘占90.4%,结核性肛瘘占0.2%,医源性肛瘘占3.3%,肛裂发展成的肛瘘占3.3%,溃疡性结肠炎并发的肛瘘占1.5%,克罗恩氏病并发的肛瘘占1.3%),平均年龄38.3岁,男女比例为1.8∶1.0,年龄小于15岁的患者多为男性。我国尚无权威的肛瘘流行病学报告。

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肛瘘分类,来源:http://pmmp.cnki.net/Disease/Details.aspx?id=1181

肛瘘的临床特征为瘘管内口多位于肛窦内,管道穿过肛门直肠周围组织,外口位于肛周皮肤,经常有脓性分泌物由外口流出,每因外口闭合而致局部肿痛;继而在原外口处或附近重新溃破出脓,如此反复发作,经久不愈。因此复杂性肛瘘常令患者感到痛苦,医生感到棘手。在这里我们通过几篇文献来系统性地回顾目前在肛瘘的诊断,中西医结合治疗及术后创面护理上的新进展。

长期以来人们诊断肛肠疾病主要采用直肠指诊、肛门镜检查、纤维肠镜检查、X 线技术等。这些方法对肛管内部结构及肠黏膜下病变等的诊断作用有限。

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直肠指检,来源:百度图片

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纤维肠镜,来源:百度图片

随着人们生活水平的提高,肛肠病的发病率也逐年提高,肛肠学科在迈进新世纪后也朝着低创、无痛、缩短病程、提高治愈率的方向发展,将新技术应用于肛肠学科的诊疗也势在必行。目前检查诊断肛瘘的方法主要有局部检查、亚甲蓝染色及影像学检查。

 

01

局部检查及亚甲蓝染色

局部的视诊主要观察外口的情况,据外口的位置及数目可初步判断瘘管的性质、触诊有肛门指诊和肛门触诊2种,触诊可触及瘘管的条索状改变,指诊可在齿线附近触到凹陷、硬结等改变。常用的索罗门定律与歌德索规则推测肛瘘的位置及管道的走形在临床上亦有重要参考价值。但对于复杂性肛瘘,由于其支管多,管道弯曲,仅触诊及索罗门定律推测瘘管走形及内口位置还不够,容易误诊漏诊。术中瘘管内注入亚甲蓝染色方法,即通过观察肛门直肠内染色情况寻找肛瘘内口,临床诊断率较高。但此法对于内口暂时闭合的肛瘘者有不足之处。

 

02

影像学检查

A、瘘管X线造影检查 瘘管造影对于管道较通畅、易于造影剂注入的瘘管有较好的诊断价值,但临床上复杂性瘘管管道多数较狭窄,内有纤维及肉芽组织填充,使得造影剂通过困难,对于观察复杂性瘘管的形态与周围括约肌的关系有一定的局限性。

B、螺旋CT三维重建技术  CT的优点是具有高密度分辨率,采用横断面扫描,不会发生解剖结构的重叠成像,因此,能清楚地显示肠道内外的情况,但目前在肛肠领域主要用于肿瘤诊断,国内亦有将该技术用于肛瘘的报道。考虑到经济因素和应用于肛瘘诊断的技术成熟度等,应慎重选择。

C、磁共振(MRI)  MRI与CT同属计算机成像,它对软组织具有高分辨率,可以较好地显示直肠壁各层次组织结构及肌肉组织,从而有助于判断肛瘘组织及周围炎症侵及的范围在国外应用 MRI 诊断高位复杂性肛瘘有多年历史,MRI对复杂性肛瘘的诊断已成为必不可少的检查手段。Lunniss等(1992)学者于 1992 年进行了一个前瞻性研究来评估磁共振成像诊断肛瘘的价值:16例肛瘘患者(24~66岁,平均年龄42岁)术前行磁共振成像,术后发现其中14例患者瘘管走行及内口位置与磁共振成像所报告之结果高度一致

D、超声 临床常用的超声检查主要有3种形式:体表超声、直肠腔内超声、超声内镜。国外研究表明直肠腔内超声对肛管直肠的周围结构及瘘管的分辨率可以和MRI相媲美,用于指导临床手术,极大地提高了一次手术治愈率,而且其相对于MRI费用低、操作简便,是诊断肛瘘的简捷、可靠的影像学方法。Sudol -Szopinska等(2004)对86例不同类型的肛瘘和肛周脓肿进行超声内镜检查并辅以氧化氢作为增强剂,结果显示74例肛瘘的内口符合率为81.1%(60例),手术符合率为86.5%(64例),进一步证明了超声内镜对于肛瘘的诊断价值。

 

目前,我国CT和MRI用于肛瘘诊断检查方面的文献资料尚显缺乏,很重要的原因是费用高,难以迅速开展;但是超声在国内外应用相对成熟,相关报道较多,而且其价廉无创性易被患者接受,因此应用较频繁。

 

治疗肛瘘必须对引起的原因、病程长短、病情严重程度、患者的全身及局部情况等详加了解。肛瘘不能自愈,手术是常用的治疗方法,辅以中医中药能取得更好的疗效。肛瘘手术既要求根治疾病,又要求保留肛门的正常功能,这是较为困难的,因此治疗时必须遵循总的原则:权衡各种方法的利弊以及对肛门功能的影响,提高患者的生活质量这方面我国传统医学和现代西方医学都有针对肛瘘的治疗方法。

 

01

中药内治法

 

中医中药治疗传统医学对肛瘘的中医中药内治法较为重视,通过服药使炎肿消退,溃孔闭塞。其治则用药与痔病近同,唯更强调补益。认为肛痛破溃后,余毒未尽,蕴结不散,血行不畅或劳伤元气,风湿燥热四气相合,聚而成毒,发为漏疮。采用中药治疗除有清热解毒、攻坚利湿作用外,还能提高机体免疫力。有些中药如黄芪等能增强机体网状内皮系统的吞噬功能,促进B淋巴细胞增值分化和浆细胞抗体合成;另一些中药如银花、当归、柴胡、蒲公英等有抑菌、消炎和镇痛等功能,上述这些中药加上地榆、川芎、莪术、红花等还能明显提高血清、唾液和直肠分泌物中免疫球蛋白的IgA浓度。机体免疫功能提高后,肛周血液循环得以改善,直肠黏膜屏障方能健全。

但目前对中医中药的应用,常限于一般体虚患者,用以改善全身状况,加强体质,创造手术条件,或急性发作期控制炎症,消肿止痛,或润肠通便等,一般对症处理,具体可辨证论治。

 

02

非手术疗法

非手术疗法包括中药熏洗或温水洗浴、药物冲洗、抗生素应用等。

A、熏洗法 在肛瘘手术前后,根据病情可选用具有清热解毒、行气活血、利湿杀虫、软坚散结、消肿止痛、收敛生肌、祛风止痒作用的药物煎水熏洗肛门部以起相应的治疗作用,减轻患者的痛苦,提高疗效。常用代表方祛毒汤、苦参汤、五倍子汤等。

 

blob.png中药熏洗

B、冲洗法 冲洗的目的在于将创腔或瘘管中的脓液或异物冲洗干净,并使其引流通畅,冲洗后还可将抗生素等药物注入创腔或瘘管中,起到抑菌消炎、促进肉芽生长、闭合管腔的作用。常用冲洗剂有双氧水、生理盐水、相应的中药液等。

C、抗生素的应用 在肛瘘急性炎症期为控制炎症发展,消除临床症状或在手术前后为预防和治疗术后感染,可酌情选用适当的抗生素。如能根据瘘管脓液病原菌培养或涂片以及药敏试验结果选用敏感的抗生素则疗效更好。

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抗生素应用,来源:百度图片

 

03

手术治疗

 

A、肛瘘切开术 适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘位于肛管直肠环以下部分的辅助方法,常与挂线术一起应用,操作时将肛瘘的主管、支管以及内口一并切开,修剪创缘,使创口引流通畅。

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肛瘘切开术,来源:百度图片

B、肛瘘切除术 目前多应用于低位肛瘘,完全切除瘘管后缝合内口黏膜,创面开放或Ⅰ期缝合。对于高位肛瘘,以往多不采用此法,而采用切开挂线术较多,原因主要是避免损伤肛门括约肌。

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简单肛瘘切除术,

C、挂线术 应用较广泛,适用于有内口、外口的低位肛瘘或一些肛管直肠未纤维化的高位肛瘘,也可作为复杂性肛瘘切开或切除术的辅助方法。挂线术的原理是通过内外口挂线,依靠挂线收缩的机械作用,使瘘管及表面瘢痕组织缺血而逐渐坏死,使引流通畅并自内向外逐渐愈合。挂线术操作简便、经济、安全、出血少、复发率低,对肛门括约肌功能影响小,不会引起肛门失禁;但是患者较痛苦,住院时间长

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肛瘘挂线术,来源:百度图片

D、瘘管清创加纤维蛋白胶治疗肛瘘 该法是近年来探索的一种微创治疗方法。具体操作:先用探针确定内口和外口,以刮匙搔扒瘘管内肉芽组织,再以双氧水及生理盐水反复冲洗,注入生物蛋白胶,以肠线缝合关闭两端瘘口。该方法最大的优势在于低创伤,且没有肛门失禁之虞

E、异体脱细胞真皮基质(AEM)治疗肛瘘 该方法具有创伤小、痛苦轻、愈合快的特点,是一种新的微创治疗方法。与肛瘘的传统治疗方法相比,AEM肛瘘栓具有以下优点:①成功率高,达100%;②微创,操作简单,手术创伤小,术后痛苦轻,无排斥反应及毒副作用,不损害肛门功能,也不会造成肛门畸形;③具有良好的安全性,无细胞毒性和排斥反应;④花费低。有关AEM治疗肛瘘的机制目前尚不清楚。该方法由于应用的时间较短,报道较少,尚需大量的临床病例来支持研究。

 

 

 

肛瘘的治疗方式虽然较多,但是目前仍然以手术治疗为主,大部分术后创面多为开放性,由于各种因素,如排便摩擦、换药方式不当、局部炎性渗出物的刺激等的影响,易导致术后创面恢复缓慢,增加患者的病苦。因此,研究如何减轻患者病苦,促进肛瘘术后创面愈合,提高创面愈合质量,一直是肛肠科研究的主要问题。

 

01

中医促进肛瘘术后创面愈合

中医在促进肛瘘术后创面愈合方面积累了大量的经验,与中医治疗肛瘘类似,中医促进肛瘘术后创面愈合主要分内治与外治。

A、中药熏洗 如术后采用硝矾洗剂坐浴熏洗,用乳黄油纱布外敷创面,结果观察全部患者创面肉芽新鲜,分泌物少,平均20d愈合。此外还有熏洗方(人参、黄芪、当归、血竭、乳香、没药、冰片)坐浴熏洗,用于肛瘘术后创面,以1∶5000高锰酸钾液坐浴为对照,经临床观察证实,该熏洗方具有益气补血、消肿止痛、收敛生肌等功效,可促进术后创面恢复,缩短疗程。

B、中药外敷 有不少文献有相关报道,总结整理后,有以下外敷中药:复方珍珠散、金玄痔科熏洗散,红油膏(凡士林、九一丹、东丹组成)和生肌玉红膏等。

 

总结下来,中药外用促进创面愈合的机制主要为:抗感染、调节创面免疫功能、改善局部血液循环、改善局部肉芽组织营养。中药外用具有无毒或毒性小、不良反应少、价廉法简等特点,临床使用方便,患者容易接受。

 

02

现代西方医学对肛瘘术后创面愈合的研究

A、生长因子(EGF)的应用 生长因子在参与炎性细胞的趋化、细胞的增殖、结缔组织的形成等创面愈合的各个环节方面起到了重要作用。其中EGF(表皮生长因子)能使上皮细胞增生;促使细胞合成胶原、纤维结合素等,从而促进创面愈合。因此,肛瘘术后应用某些生长因子,可以促进创面愈合。

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表皮生长因子(EGF),来源:百度图片

B、抗生素对创面愈合的意义 肛瘘术后创面处理的基本原则是清洁与保护创面,减轻创面疼痛,减少创面渗出,预防创面损伤加重,防止创面感染,促进创面早期愈合。因此,术后合理应用抗生素,对预防创面感染,促进创面愈合具有重大意义。有研究证实肛瘘术后感染的病原菌以细菌为主,尚有化脓性病原菌、一些革兰阴性杆菌和厌氧菌,因此要选用抗生素来预防和治疗感染。

C、抗氧化剂用于创面的研究 在创面愈合过程中,氧化应激是重要影响因素之一。抗氧化剂是一类具有保护创面作用的物质,通过清除或抑制自由基的产生,终止自由基反应,保护创面可氧化基质免受氧化。例如维生素C是水溶性抗氧化剂,有临床观察证实:维生素C具有促进肛肠术后创面愈合的作用。

D、新型敷料对创面愈合的影响 新型敷料一般是指在外形上有别于传统敷料(纱布),在功能上能参与并影响创面愈合的一类用于创面覆盖的物质。研究表明,新型敷料的使用有助于术后创面愈合。藻酸盐(多为藻酸钙)伤口敷料是一种新型伤口敷料,主要为甘露糖醛酸和钙离子的混合物,近几年受到了较多关注。学者通过对128例肛瘘患者进行研究,证实藻酸钙伤口敷料换药可明显缩短创面愈合时间

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藻酸盐敷料,来源:www.roosin.net

 

中西医结合促进肛瘘术后创面愈合

近年来中西医药物结合用于肛瘘术后的研究亦取得一定进展,临床疗效显著。例如,国内学者在研究中,将藻酸钙伤口敷料加生肌散用于肛瘘术后创面,观察其对创面愈合的影响。证实藻酸钙伤口敷料加生肌散对肛瘘术后创面的修复优于单纯中药制剂

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藻酸钙伤口敷料作用于创面,来源:www.roosin.net

肛瘘术后创面的愈合质量在肛瘘治疗中占重要位置,术后的正确用药是保证创面愈合良好与否的关键。西药在促进创面愈合方面具有直接性、科学性、前沿性、起效快等优点。中医药则在促进创面愈合方面积累了丰富的经验,相较于西医药具有简、便、廉、验、安全的特点。因此如何充分利用中、西医各自的优势或如何联合应用,来服务于广大患者,促进创面愈合,减轻患者痛苦,值得进一步深入研究。

 

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